보험 용어 바로알기(7)-실손보험(4세대(현재실손), 1세대(구실손), 2세대 정리(표준화실손))

실손보험 너는 뭐냐

실손의료보험

실손의료보험은 우리가 가장 기본적으로 가지고 있는 건강보험과 함께 꼭 필요하다고 말하는 보험 중 하나이다.

사실 보험은 어느정도의 선택사항을 가지고 있는 것이 사실이다.

내 경제적 상황과 몸 상황에 맞게 가지고 있으면 사실 가장 좋은 상품이다.

하지만 실손보험은 세대부분에 따라 상품의 내용이 상이하여 가장 헷갈리는 것 중 하나이다.

먼저 가장 최근 실손에 대해 기술하고 그 이후 이전 세대와 비교하여 설명하도록 하겠다.

비교 설명 전 실손에 대해 간략(?)하게 설명 후 넘어가겠다.

 

이제부터 볼 실손보험은

 

실손의료보험(實損醫療保險 )(줄여서 실손보험)은 병·의원 및 약국에서 실제로 지출한 의료비·약제비를 보상해 주는 보험이며 1999년 9월 최초 판매되었고, 판매시기 및 담보구성에 따라 1세대·2세대·3세대·4세대 실손의료보험으로 나뉜다.

즉 실제손실을 보상한다와 가입자가 급증하면서 '제2의 건강보험'으로 자리매김했고, 동시에 국민 대부분이 가입한 만큼 금융위 의견을 그대로 수용해 인상률을 정한다.

먼저 실손보험은 말 그대로 실제 손해 개념으로 이야기하는 것이기 때문에 정액보상으로 받는 다른 보험들과 다르게 실손보험 상품을 2개 이상 가입하더라도 비례보상이 된다. 

즉 동일인이 다수의 실손의료보험에 가입하더라도 상법의 실손보상원칙에 따라 보험사고 발생 시 각 상품별 보상책임액에 대해 비례보상한다는 말이다.

 

실손보험의 특징(보장내용)은

 

기본형(급여) + 특별약관(특약, 비급여)로 구성된다. 

 

여기서 급여는 국민건강보험(국민건강보험도 추후에 알아보기로 한다.)에서 부담하는 부분

비급여는 의료보험이 적용되지 않아서 피보험자가 모두 부담해야 하는 의료비를 뜻하는 말이다. 

또한 의료보험의 비급여대상들은 질병, 부상의 치료목적이 아니라고 보거나, 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 질환등으로 본다.

 

기본형

상해(질병)급여 : 입·통원 합산 연간 5천만원 한도(단 통원은 회당 20만원 한도)

 

특약

상해(질병)비급여 : 입·통원 합산 연간 5천만원 한도(단 통원은 회당 20만원, 연간 100회 한도)

3대 비급여

도수치료 : 연간 350만원(50회) 한도

주사료 : 연간 250만원(50회) 한도 

자기공명영상진단 : 연간 300만원 한도

 

급여, 비급여에 따라 보상이 다를 수 있으니 이 부분도 굉장히 중요하다.(따라서 다음에 또 알아보도록 하자)

 

실손보험을 각 세대별로 보면

 

4세대 실손(현재실손)

세대	4세대
구분	현재실손(24년 12월 기준)
시기	21.07 ~
보험기간	5년 재가입
갱신주기	1년
입원 자기부담금	상해(질병)급여 가입한도 : 각 5천 입원 : 보장대상 의료비의 20% 통원 : 보장대상의료비의 20% or 최소 자기부담금(1~2만원) 중 큰 금액 ★최소자기부담금 : (병·의원) 1만원, (상급·종합병원)2만원 상해(질병)비급여 가입한도 : 각 5천 회당 20만원 입원 : 보장대상의료비의 30% 통원 : 보장대상의료비의 30% or 최소 자기부담금(3만원) 중 큰 금액 3대비급여 : 보장대상의료비의 30% or 최소 자기부담금(3만원) 중 큰 금액
통원의료비 공제
처방전 공제

 

♣ 4세대 실손의 특징을 보면 보험료 차등제(할인·유지·할증)가 비급여 부분에 적용이 되고 자기부담금으로 급여 20%, 비급여와 3대 비급여 30%의 자기부담금이 있다. 갱신 주기가 1년 재가입 주기가 5년인 것도 4세대 실손의 특징이다.

 

1세대 실손 

세대	1세대
구분	구실손 / 회사마다 다른 약관
시기	~ 09.(08)09
보험기간	80세, 100세
갱신주기	3년 or 5년
입원 자기부담금	입원 가입한도 : 3천~1억(개인별 한도 다름) 0% or 10%(상품마다 다름)
통원의료비 공제	통원 가입한도 : 10~100만원(개인별 한도 다름) 외래(병원+처방) 5천원 공제
처방전 공제

 

♣ 1세대 실손의 특징은 자기부담금이 거의 없고, 회사마다 상품 약관과 보장 내용이 다르고 개인별 한도가 다르기 때문에 각 회사의 증권을 확인해야 정확히 알 수 있다는 점이다. 갱신주기가 3년 or 5년 보험 유지 시 조건 변동 없이 만기까지 보장되는 것이 1세대 실손의 특징이다. 또한 각 사고 발병일로부터 보장 후 면책 조건들이 붙기에 잘 확인해야 한다.

 

2세대 실손 (Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ로 나누어진다.)

세대	2세대
구분	표준화 Ⅰ	표준화 Ⅱ	표준화 Ⅲ
시기	09.10 ~ 12.12	13.01 ~ 15.08	15.09 ~ 17.03
보험기간	100세	15년 재가입
갱신주기	3년	1년(~13.03 : 3년)
입원 자기부담금	상해(질병)급여 가입한도 : 각 5천 급여 10% 비급여 10%	상해(질병)급여 가입한도 : 각 5천 표준형 급여 20%, 비급여 20% 선택형 급여 10% 비급여 10%	상해(질병)급여 가입한도 : 각 5천 표준형 급여 20%, 비급여 20% 선택형 급여 10% 비급여 20%
통원 의료비 공제	의원 1만 종합병원 1.5만 상급종합병원 2만	상해(질병)외래의료비 : 25만원 표준형 의원 1만 종합병원 1.5만 상급종합병원 2만 or 보상대상 의료비의 20% 중 큰 금액 공제 선택형 의원 1만 종합병원 1.5만 상급종합병원 2만 공제	상해(질병)외래의료비 : 25만원 표준형 의원 1만 종합병원 1.5만 상급종합병원 2만 or 보상대상 의료비의 20% 중 큰 금액 공제 선택형 의원 1만 종합병원 1.5만 상급종합병원 2만 or 보상대상 의료비의 급여 10%에 해당하는 금액+비급여 20% 해당하는 금액의 합산액 중 큰 금액
처방전 공제	8천원	상해(질병)약제의료비 : 5만원 표준형 8천원 or 보상대상의료비의 20% 중 큰 금액 선택형 8천원	상해(질병)약제의료비 : 5만원 표준형 8천원 or 보상대상의료비의 20% 중 큰 금액 선택형 8천원 or 보상대상 의료비의 급여 10%에 해당하는 금액+비급여 20%에 해당하는 금액의 합산액 중 큰 금액

 

♣ 2세대 실손의 특징은 자기부담금이 생겼고 약관이 표준화 되었으며 유지기간이 길어 개정이 많이 되었다.(표준형, 선택형도 확인)

그 중 위의 표처럼 나누어진 갱신주기, 재가입주기의 특성을 가지고 있다. 또한 같은 2세대 실손보험이라도 가입기간에 따라 면책기간의 조건이 약간씩 다르기 때문에 증권을 꼭 잘 보아야 한다. 

 

실손보험은 상품의 손해율이 커 자주 바뀌고 자기 부담금의 한도 및 공제 방식 변화가 많이 일어난 상품이다.

따라서 자신이 언제 가입했는지 확인하는 과정은 굉장히 중요하다.

 

또한 한 포스트 글에 전부를 다 쓰고 싶었지만 양이 너무 많아 가독성이 떨어질 것 같아 세대를 나눠쓰겠다.

 

다음 글에는 실손보험(3세대, 급여 비급여 알아보기)에 대해 이야기 해보려 한다.

끝!

본 글은 본인이 직접작성하였음(A.I가 작성하지 않음)

Written by Insurance Handler