보험 용어 바로알기(9)-국민건강보험

국민건강보험 너는 뭐냐

국민건강보험

국민건강보험은 대한민국 국민이라면 기본적으로 자동 가입되어 있는 4대보험(국민연금, 건강보험, 고용보험, 산재보험) 중 하나이다.(요즘은 노인장기요양보험까지 포함해서 5대 사회보험이라고 하기도 한다.)

국민 건강보험은 국민연금과는 다르게 우리가 기본적으로 살아가면서 가장 필요한 치료, 입원, 수술 등등 국민의 건강을 국가에서 보장하는 부분으로 보여질 수 있다.

사실 국가에서 국민을 위해 보장해주는 것이라 중요한 부분임에도 불구하고 용어가 너무 어려워 어떤 부분인지가 너무 어려울 때가 많다 이번 기회에 알아보고자 한다.

 

국민건강보험

질병 or 부상으로 인해 발생한 고액의 진료비로 가계에 과도한 부담이 되는 것을 방지하기 위하여, 국민들이 평소에 보험료를 내고 보험자인 국민건강보험공단이 이를 관리·운영하다가 필요시 보험급여를 제공함으로써 국민 상호간 위험을 분담하고 필요한 의료서비스를 받을 수 있도록 하는 사회보장제도이다.

 

국민건강보험

 

보험급여

보험급여는 가입자 및 피부양자의 질병, 부상에 대한 예방, 진단, 치료, 재활과 출산, 사망 및 건강증진에 대하여 법령이 정하는 바에 따라 공단이 현물 or 현금급여를 제공하는 것을 의미한다.

요양급여

요양급여는 대한민국 국민 중 국민건강보험에 가입한 사람이라면 누구나 받을 수 있는 혜택이며 직장가입자, 지역가입자, 그리고 그 아래 연결 되어 있는 피부양자가 포함된다. 건강보험에 가입되어있다면 본인부담금을 내고 병원을 이용할 수 있으며, 그 비용의 상당 부분을 건강보험공단이 지원해 준다.

 

요양급여(법 제 41조)

 

가입자 및 피부양자의 질병·부상·출산 등에 대한여 다음 각 호의 요양급여를 실시합니다.

① 진찰·검사

② 약제·치료재료의 지급

③ 처치·수술 및 그 밖의 치료

④ 예방·재활

⑤ 입원

⑥ 간호

⑦ 이송

의료급여

의료급여는 특정자격이 있어야 한다. 대표적으로 국민기초생활보장업에 따라 선정된 수급자나 국가가 인정한 재난 이재민, 희귀 난치성 질환자 등 경제적, 사회적 약자들이 그 대상이 된다.

의료급여의 경우 특정자격이 주어지는 것이 중요하기에 국민건강보험공단에서 자격, 급여내역 관리, 심사평가원의 심사·조정결과에 따른 급여비용의 지급 등을 관리한다.

비급여대상(건강보험요양급여규칙 제9조 제1항)

국민건강보험법에 의하여 요양급여의 대상에서 제외되는 사항으로, 비급여환자 또는 비급여 약제에 대하여는 요양기관의 관행수가(일반수가)로 진료를 받는 자가 전액 부담해야 합니다.

 

① 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우

② 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우

③ 예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접목적으로 하지 않는 경우

④ 보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 또는 건강보험급여원리에 부합하지 않는 경우

⑤ 포괄수가제 적용받는 질병군의 입원진료의 경우 장관이 정하여 고시하는 행위, 약제 및 치료재료

⑥ 호스피스·완화의료 입원진료의 경우 장관이 정하여 고시하는 행위, 약제 및 치료재료

⑦ 건강보험제도의 여건상 요양급여로 인정하기 어려운 경우

⑧ 약사법령에 따라 허가를 받어간 신고한 범위를 벗어나 약제를 처방·투여하려는 자가 장관이 정하여 고시하는 절차에 따라 의학적 근거 등을 입증하여 비급여로 사용할 수 있는 경우

본인부담제도

본인부담제도는 어려울 것이 많지 않다. 원래 우리가 병원비를 다 내야하는데 요양급여 부담의 일부만 부담한다고 보면 되며 20%~50%까지 각각 부담금의 비율이 다르니 참고바란다. 단순하게 생각하면 50%이상 정도는 무조건 국가에서 지불해준다고 보면 된다.(물론 본인이 건강보험에 가입되어 있는 조건에 한해서다.)

외래진료 본인부담 차등화

과도한 의료자원의 낭비를 방지하고 합리적 의료이용을 위해 연 365회 초과 외래진료에 대하여 90%로 상향된 본인부담금을 환자가 부담하는 제도이다. 

365회 초과 외래진료임에도 실시간으로 외래이용횟수가 확인되지 않아 진료 당시 본인부담률 90%를 적용하지 못한 경우에는 추후 부담하지 않은 본인부담금 차액이 환수될 수 있다.

 

적용제외 대상

 

① 18세 미만 아동

② 임산부

③ 중증질환, 희귀질환 및 중증난치질환, 결핵·잠복결핵감염 등으로 등록된 산정특례 대상자로서 해당 산정특례질환으로 외래 진료를 받은 사람

④ ③에 해당하지 않는 산정특례 대상자로서 중증장애인

⑤ ③, ④에 해당되지 않는 산정특례 대상자 또는 중증장애인으로서 '과다의료이용심의위원회'를 통해 "불가피하게 연간 365회를 초과하는 외래진료가 필요한 사람"이라고 심의·의결된 사람

과다의료이용심의위원회

과다의료이용심의위원회는 외래진료 본인부담 차등화 적용 대상자 중 불가피하게 연간 365회를 초과하는 외래진료가 필요하다고 심의신청한 경우 의학적 타당성 및 필요성 등을 검토하여 본인부담 차등화 적용 제외를 심의·의결하는 기구이다.

- 즉 이 기구를 통해서 적용제외 대상으로 갈 수 있다.

 

국민건강보험

 

※ 산정특례 ('본인일부부담금 산정특례제도')- 중증질환자, 희귀질환자, 중증난치질환자에대해 적용

 

암, 심장 및 뇌혈관질환, 희귀질환, 중증난치질환, 중증화상, 중증외상, 중증치매, 결핵, 잠복결핵 감염 등이다.

 

산정특례는 병원에서 검사를 통해 대상 질환으로 판정을 받은 이후 건강보험공단을 통해 신청하고 대상자로 선정된 중증 질환자는 해당 질환으로 입원, 검사, 기타 외래 진료를 할 때 질환에 따라 병원비의 90~100%를 지원받게 된다. 즉 환자가 0~10%의 비용만 자부담하는 것이다.

산정특례 적용시작일은 등록신청서 상의 진단확진일로 30일 이내 신청한 경우 '진단확진일'부터, 등록 신청서상의 진단확진일부터 30일 경과 후 신청한 경우에는 '신청일'부터 적용된다.

산정특례 제도 지원 기간은 최대 5년 즉 5년 지원받고 지원 기간 내 완치가 되지 않거나 질환이 재발하면 등록을 통해 지원 기한을 연장할 수 있다.

 

국민건강보험은 사실 굉장히 중요한 부분이었지만 너무 어려운 용어가 많이이 있기 때문에 이번 글을 통해서 알아보았다.

 

다음 글에는 우리가 많이 필요하지만 따로 나와버린(?)치아보험에 대해 알아보겠다.

끝!

본 글은 본인이 직접작성하였음(A.I가 작성하지 않음)

Written by Insurance Handler